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DECLARO, para os devidos fins de direito, sob as penas da lei, que o fato relatado acima efetivamente constitui uma denúncia de assédio moral ou sexual e que as informações prestadas e registradas para a presente denúncia são verídicas, legítimas e correspondentes à realidade dos fatos. Fico ciente que dar causa à instauração de um procedimento contra alguém, atribuindo à essa pessoa um crime ou uma infração ético-disciplinar, sabendo que a pessoa é inocente, é considerado crime de denunciação caluniosa (art. 339, do Código Penal).
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